Santé mentale en France : un droit pour tous, mais pas les mêmes chances d’être soigné.

« J’ai besoin de voir un psy. »

Une phrase qui peut sembler simple. Pourtant, en France, trouver quelqu’un pour nous aider lorsque notre santé mentale se dégrade peut rapidement devenir un parcours du combattant. Chaque année, près de 13 millions de personnes seraient concernées par un trouble psychique en France, soit environ une personne sur cinq.

Combien coûte une consultation ? Combien de temps faut-il attendre ? Où habite-t-on ? A-t-on une mutuelle ? Est-ce qu’un professionnel est disponible près de chez nous ? Faut-il passer par un médecin avant de pouvoir être pris en charge ?

Sur le papier, la réponse semble pourtant évidente : la santé est un droit. L’article L1110-1 du Code de la santé publique affirme d’ailleurs que le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre « par tous moyens disponibles » au bénéfice de toute personne.

Mais entre avoir un droit et pouvoir réellement en bénéficier, il y a parfois tout un monde. Et lorsqu’il s’agit de santé mentale, ce monde se mesure en euros, en kilomètres et parfois en mois d’attente.

Quand se soigner devient une question de moyens.

Commençons par la solution à laquelle on pense spontanément : consulter un psychologue en libéral.

Le problème est simple : une consultation coûte généralement entre 50 et 70 euros et peut représenter un budget considérable lorsqu’il faut consulter régulièrement. Contrairement à une consultation médicale classique, les consultations d’un psychologue libéral ne sont pas automatiquement remboursées par l’Assurance Maladie.

Pour une personne qui dispose de revenus confortables, 50, 60 ou 70 euros peuvent être absorbables. Pour un étudiant, une personne sans emploi, un parent seul ou quelqu’un qui vit déjà dans une situation précaire, la réalité est complètement différente.

Et c’est là qu’apparaît une première inégalité : avoir besoin d’un psychologue ne signifie pas nécessairement avoir les moyens d’en consulter un.

Pour tenter de répondre à ce problème, l’État a mis en place Mon soutien psy, un dispositif permettant de bénéficier de 12 séances chez des psychologues conventionnés remboursées à 60 % par l’Assurance Maladie et 40 % par les mutuelles, sur la base d’un tarif plafonné à 50 euros. Sur le papier, l'initiative semble idéale. Dans les faits, elle montre vite ses limites

Mais comme souvent en matière de santé mentale, le problème commence lorsqu’on passe du papier à la réalité. Le dispositif repose sur un cadre précis, avec un nombre de séances limité et un tarif encadré. Ce système est calibré pour des épisodes anxieux légers ou des difficultés passagères. Or, la santé mentale ne se règle pas sur calendrier : une personne confrontée à une souffrance profonde ou à un trouble psychique nécessite une prise en charge plus longue. Sa détresse ne va pas s'arrêter magiquement au bout de la douzième séance.

Surtout, contrairement à ce que pourrait laisser penser son nom, le dispositif n’est pas accessible à toutes les personnes qui en auraient besoin. La première séance constitue une évaluation destinée à déterminer si le patient entre ou non dans les critères du parcours. Des échelles sont notamment proposées aux professionnels afin d’évaluer la sévérité des symptômes et de déterminer si la personne se situe dans le niveau de souffrance psychique permettant d’en bénéficier. Autrement dit, il faut être « suffisamment » anxieux ou dépressif, mais pas « trop ». Les personnes nécessitant une prise en charge psychiatrique présentant un risque suicidaire, des troubles anxieux ou dépressifs sévères, un trouble du comportement alimentaire avec des signes de gravité ou encore certains troubles neurodéveloppementaux sévères sont exclues du dispositif. Il en va de même pour les personnes ayant des antécédents psychiatriques récents, une situation de dépendance à une substance psychoactive, ou celles bénéficiant d’une reconnaissance en affection de longue durée ou en invalidité pour un motif psychiatrique, ainsi que les personnes ayant été en arrêt de travail de plus de six mois pour un motif psychiatrique ou ayant connu l’une de ces situations au cours des deux dernières années.

Les critères sont également restrictifs pour les mineurs. Les enfants de moins de trois ans ne peuvent pas bénéficier du dispositif et pour les adolescents, l’accès est soumis à des conditions spécifiques, notamment à un avis psychiatrique avec des critères de prise en charge qui restent très encadrés.

À cela s’ajoute la question financière. Même lorsque la personne répond aux critères, les séances doivent d’abord être avancées avant d’être remboursées ce qui peut constituer un frein pour les personnes disposant de ressources limitées. Le dispositif, présenté comme une réponse accessible aux besoins de santé mentale repose donc en réalité sur une sélection importante des patients et sur des conditions qui peuvent exclure précisément les personnes dont les troubles sont les plus importants.Voilà tout le paradoxe de ce dispositif, présenté comme une solution pour faciliter l’accès aux soins psychologiques, mais les personnes dont la souffrance devient trop importante pour entrer dans le cadre proposé en sont précisément exclues.

À cela s'ajoute le refus d'un grand nombre de praticiens d'adhérer au dispositif. Beaucoup estiment que le tarif de 50 euros ne reflète ni leurs charges réelles, ni la valeur de leur expertise. De plus, les thérapies spécialisées comme par exemple l'EMDR, souvent plus coûteuses, restent totalement hors du champ de ces aides.

Des dispositifs pour certains, mais une santé mentale pour tous ?

Les jeunes adultes sont particulièrement concernés. Selon le ministère de la Santé et l’agence nationale Santé publique France, 55% des 18-24 ans ont vécu un trouble psychologique, 30% des jeunes adultes montrent de symptômes dépressifs modérés à sévères, 35% souffrent de troubles anxieux et 24% à 32% des lycéens ont eu des idées suicidaires sur une période de 12 mois.

L’état a donc mis en place un deuxième dispositif : Santé Psy Étudiant qui propose 12 séances gratuites pour les étudiants inscrits dans le supérieur. Si l'intention est louable au vu de la détresse étudiante, elle pose néanmoins une question d'équité : pourquoi cibler uniquement certaines tranches de la population ? La souffrance psychique ne dépend ni du statut social, ni du genre, ni de l'âge. La santé mentale devrait être un enjeu public universel et non un droit restreint accordé au compte-gouttes.

Un étudiant peut avoir besoin d’aide. Mais un salarié aussi. Un chômeur aussi. Un parent aussi. Une personne âgée aussi. La souffrance psychique ne s’arrête pas à un âge précis, à un statut étudiant ou à une catégorie administrative. Ces dispositifs sont donc nécessaires, mais ils montrent aussi quelque chose : face aux difficultés générales d’accès aux soins, le système tend parfois à multiplier les dispositifs ciblés plutôt qu’à garantir un accès réellement simple et universel à l’ensemble de la population.

L’Inserm estime qu’environ 20 % des Français souffriront d’une dépression au cours de leur vie. Vingt pour cent. Dit comme ça, cela peut sembler être « seulement » une minorité. Mais derrière ce

pourcentage, ce sont près de 13,6 millions de personnes. Treize millions de personnes, c’est difficile à imaginer. Et pourtant, ce chiffre ne concerne que la dépression, probablement le trouble psychique dont on a le plus entendu parler, même lorsque l’on ne s’y connaît pas particulièrement en santé mentale.

La dépression n’est pourtant qu’une partie des souffrances psychiques. Troubles anxieux, troubles bipolaires, schizophrénie, troubles obsessionnels compulsifs, troubles du comportement alimentaire... la liste est longue. Les 13,6 millions de personnes concernées par la dépression ne représentent donc qu’une partie des personnes qui peuvent avoir besoin, à un moment de leur vie, d’un accompagnement en santé mentale. Alors forcément, une question se pose : si la dépression, à elle seule, concerne déjà des millions de personnes, que se passe-t-il lorsque toutes les autres souffrances psychiques entrent dans l’équation ?

Quand la gratuité ne garantit pas l'accès.

Si le libéral est trop cher, il reste une autre possibilité : la psychiatrie publique.

Les Centres médico-psychologiques plus connus sous le nom de CMP, constituent l’un des principaux points d’entrée de la psychiatrie publique. Ils proposent des consultations et un accompagnement sans avance de frais, avec des équipes pouvant réunir psychiatres, psychologues, infirmiers, assistants sociaux et autres professionnels.

Sur le papier c’est donc exactement ce que l’on pourrait attendre d’un système de santé universel : un accompagnement accessible financièrement pour tout le monde. Mais une nouvelle difficulté apparaît : le temps.

Les CMP sont confrontés à une forte demande et à des difficultés de recrutement. Dans de nombreux territoires, obtenir un rendez-vous peut prendre plusieurs semaines, voire davantage selon les structures et les situations. Or attendre plusieurs semaines lorsque l’on commence à aller mal n’est pas forcément anodin. Une personne peut continuer à travailler, étudier, s’occuper de ses enfants ou simplement essayer de tenir debout pendant qu’elle attend un premier rendez-vous.

Et surtout, la gratuité ne signifie pas que l’accès est identique pour tout le monde. Les CMP fonctionnent selon une organisation territoriale : la prise en charge dépend notamment du secteur géographique dans lequel vit la personne. Autrement dit, le lieu où l’on habite peut déterminer le professionnel ou la structure vers laquelle on sera orienté. C’est une deuxième forme d’inégalité.

Psychiatre ou psychologue.

Il faut également distinguer deux professions souvent confondues : le psychologue et le psychiatre.

Le psychiatre est un médecin. Il peut poser un diagnostic médical, prescrire des médicaments et assurer la prise en charge de troubles psychiatriques nécessitant un suivi médical. Pour certaines personnes, il est donc indispensable. Mais là encore, l’accès n’est pas égal.

Le nombre de psychiatres disponibles, leur répartition sur le territoire, leur secteur d’exercice et leurs délais de rendez-vous peuvent considérablement varier. Une personne vivant dans une grande métropole n’aura pas nécessairement les mêmes possibilités qu’une personne vivant dans une zone rurale ou un territoire où l’offre de soins est plus faible. Et lorsque l’on se tourne vers le secteur libéral, la question financière peut réapparaître, notamment lorsqu’il existe des dépassements d’honoraires.

On retrouve alors le même problème sous une autre forme : le système peut proposer un professionnel, mais encore faut-il pouvoir y accéder. Ce qui nous amène à une question assez dérangeante : à partir de quel moment la possibilité théorique de consulter devient-elle une véritable possibilité ?

Parce qu’un psychiatre disponible dans une autre ville, à plusieurs dizaines de kilomètres, avec plusieurs mois d’attente ou un coût trop important, est-il réellement accessible à quelqu’un qui n’a pas de voiture, peu de revenus ou qui est déjà en situation de grande vulnérabilité ?

Quand le lieu où l'on habite devient un facteur de santé mentale.

C’est probablement l’une des inégalités les moins visibles : nous ne vivons pas tous à la même distance des soins. La santé mentale n’échappe pas aux déserts médicaux.

Selon les territoires, l’offre de psychiatres, de psychologues, de CMP ou encore de structures spécialisées peut être très différente. Et le problème ne s’arrête pas au nombre de professionnels. Il faut pouvoir se déplacer. Trouver un rendez-vous compatible avec son emploi du temps. Parfois prendre les transports pendant une heure ou plus. Pouvoir se permettre de manquer une journée de travail. Trouver quelqu’un pour garder ses enfants. Pour une personne déjà fragile psychologiquement, toutes ces contraintes peuvent suffire à abandonner une démarche de soins. C’est particulièrement important lorsqu’on parle de précarité.

Une personne qui possède une voiture, qui peut payer une consultation et peut se permettre de prendre une demi-journée de congé n’a pas les mêmes possibilités qu’une personne qui dépend des transports en commun, travaille à horaires fixes ou vit avec un budget très serré. L’inégalité de santé mentale n’est donc pas seulement une question de « nombre de professionnels ». C’est aussi une question de temps, d’argent, de mobilité et de stabilité sociale.

Et lorsque le système classique ne suffit plus ?

Face à ces difficultés, d’autres structures peuvent constituer des portes d’entrée vers l’aide. C’est notamment le cas du Planning familial.

Contrairement à ce que son nom pourrait laisser penser, le Planning familial ne s’intéresse pas uniquement à la contraception ou à la sexualité. Ses équipes peuvent également accueillir des personnes confrontées aux violences, aux discriminations, aux difficultés relationnelles ou à des situations affectives complexes. Pour la santé mentale, son intérêt se situe surtout dans l’écoute, la prévention, le repérage et l’orientation. Certaines antennes proposent des accueils gratuits, anonymes et confidentiels. Une personne qui ne sait pas encore si elle a besoin d’un psychologue, d’un psychiatre, d’un médecin ou simplement de parler à quelqu’un peut donc y trouver une première porte d’entrée.

Et cette porte d’entrée est importante. Parce que tout le monde ne se sent pas capable de prendre directement rendez-vous chez un psychiatre ou un psychologue.

Tout le monde ne sait pas identifier une dépression, un trouble anxieux, les conséquences psychologiques d’une violence ou un état de souffrance psychique. Parfois, la première étape consiste simplement à pouvoir dire : « Je ne vais pas bien et je ne sais pas quoi faire. »

Le Planning familial peut alors jouer un rôle de prévention et d’orientation. Mais il faut là encore être précis : il ne remplace pas un psychologue ou un psychiatre. Il peut faciliter l’entrée dans un parcours de soins, mais il ne peut pas résoudre à lui seul les problèmes de disponibilité des professionnels spécialisés.

Même les structures qui cherchent à rendre l’aide plus accessible restent donc dépendantes du système de santé dans son ensemble.

Alors, le droit à la santé (mentale) est-il vraiment universel ?

C’est ici que revient la question de départ. Oui, juridiquement, le droit à la santé est universel.

Mais l’universalité d’un droit ne signifie pas forcément l’égalité de son accès. Deux personnes peuvent avoir exactement le même droit sur le papier et pourtant rencontrer des obstacles complètement différents pour en bénéficier. L’une pourra payer plusieurs consultations chez un psychologue. L’autre attendra un rendez-vous en CMP. L’une pourra se déplacer jusqu’à une grande ville pour rencontrer un psychiatre. L’autre devra renoncer parce qu’elle n’a pas de voiture. L’une pourra attendre plusieurs semaines. L’autre, en situation de crise, aura besoin d’une prise en charge immédiate.

Le problème n’est donc pas nécessairement l’absence totale de dispositifs. La France dispose de nombreux acteurs : psychologues, psychiatres, CMP, associations, dispositifs pour les jeunes, structures spécialisées, lignes d’écoute et autres formes d’accompagnement. Le problème est que ces ressources ne sont pas accessibles de la même manière à tout le monde. Et c’est peut-être là que se trouve le véritable paradoxe de notre système de santé mentale.

Nous avons créé un droit universel dans un système où les conditions permettant de l’exercer restent profondément inégales. Le revenu détermine parfois la possibilité de consulter. Le territoire détermine parfois la possibilité de trouver quelqu’un. Le statut peut déterminer l’accès à certains dispositifs. Et le temps disponible détermine parfois la capacité à attendre.

Pour un pays qui affirme vouloir garantir l’accès à la santé pour tous, le constat reste pourtant loin des grandes promesses affichées. Et le problème est d’autant plus important que l’accès aux soins n’est jamais complètement acquis : il dépend aussi des choix politiques, des financements accordés et des priorités données à la santé mentale.

Car derrière les consultations, les CMP, les psychiatres ou les associations, il y a toujours des décisions prises au niveau politique. Combien de professionnels former ? Combien de structures financer ? Combien de postes créer ? Quels dispositifs maintenir ou développer ? Ce sont des choix qui ont des conséquences très concrètes sur la vie des personnes qui cherchent de l’aide.

La santé mentale ne peut donc pas être considérée comme un sujet secondaire que l’on traite lorsque le reste du système de santé va bien. Elle fait partie intégrante de la santé. Et lorsqu’une personne souffre psychiquement, ses difficultés sont aussi réelles que celles d’une personne confrontée à une maladie physique.

Surtout, rien ne garantit que les avancées obtenues aujourd’hui seront définitivement acquises demain. Les politiques publiques évoluent, les financements peuvent être réduits, les priorités peuvent changer. C’est précisément pour cette raison que l’accès à la santé mentale ne devrait pas dépendre uniquement de la politique du moment : il devrait être considéré comme une véritable priorité de santé publique, durable et accessible à tous.

Une dernière chose.

Si vous traversez une période difficile, n’hésitez pas à demander de l’aide. Parler à un proche ou à un professionnel est déjà un premier pas, et vous n’avez pas besoin d’attendre d’aller « assez mal » pour être accompagné.

En cas de détresse ou de pensées suicidaires, le 3114 est disponible gratuitement 24h/24 et 7j/7. En cas d’urgence immédiate, appelez le 15 ou le 112.

Vous n’êtes pas seul·e.

Lisa Lethoor